問1 骨髄中の芽球数で急性白血病を分類すると？
解答
骨髄中の芽球数が5%以下は正常。
AMLの定義が二通りあってややこしいが、WHO分類では20%以上でAML。FAB分類では30%以上でAMLとしている。
ALLの診断は25%以上としていることが多い。
芽球数が5以上だが20%未満の場合はMDS。
※WHO分類は「どの分化段階で腫瘍化したか」、FAB分類は「細胞の形態」で分類している。
いわば、目の前のヤクザが、中坊からドロップアウトしたのか、高校中退のルーキーなのか、少年刑務所帰りか、でみるのがWHO分類。ハジキを持っているのか、ドスを隠しているのかという風に、どのくらい凶悪なのか、でみるのがFAB分類。そもそも両方の分類を芽球というカテゴリ単独で区別すること自体に無理がある。
問2 AMLを染色体転座とともに二つに大別すると？
解答
ⅰ）AML with t(8,21) （FAB分類のM2）
ⅱ）APL with t(15,17) （FAB分類のM3で、急性前骨髄球性白血病）
※頻出問題である。語呂で覚えよう。
問3 PML-RARαとは？
解答
PMLとは15番染色体の未解明遺伝子。
RARαとはretinoic acid receptor-αで、17番染色体によりコードされた遺伝子。レチノイン酸＝Vit.A（細胞の分化作用）
問4 ATRAとは？
解答
All trans retinoic acidの略で、RARの分化誘導療法である。白血病細胞は成熟好中球に分化し、寿命や化学療法で死に絶える。また、M3に特徴的なDICも防ぎえる。
※急性骨髄性白血病への治療は、APL（M3）かAPL以外かで異なり、APLにはATRAを用いる。
問5 M4の染色体核型といえば？
解答
inv16。シタラビン中心の化学療法が有効である。
問6 faggot（ファゴット）とは？
解答
Auer（アウエル）小体の帯。Auer小体とはAzure（アズール）顆粒の集合体である。
Azuer顆粒は骨髄芽球にはなく、前骨髄球以降に存在する一次顆粒。
問7 Down症候群の半数でみられる白血病といえば？ CD型とともに答えよ。
解答
問8 歯肉出血をきたしやすい白血病といえば？
解答
M4（急性骨髄単球性白血病）、またはM5（急性単球性白血病）
問9 retinoic acid syndromeとは？
解答
ATRA投与後、成熟した顆粒球が一気に大量生産され、それらが肺に集積して血液粘度の増加、肺血流障害、肺組織への浸潤、過凝固が重なる副作用。呼吸困難、低酸素血症、頭痛、昏睡をおたらす。
問10 retinoic acid syndromeの予防法は？
解答
アントラサイクリンやシタラビン（Ara-C）を併用する。
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問11 M1からM5を特異的エステラーゼ染色への反応で分類すると？
解答
特異的エステラーゼ染色あり→M1、M2、M3
非特異的エステラーゼ染色あり→M5
両方あるのがM4
※文章問題でしばしばみられるため、まず問題用紙の片隅にコレを書いて鑑別の材料にするのもアリ。
※M6赤白血病のポイントはPAS染色陽性
問12 白血球の桿状核球と分葉核球のちがいは？
解答
桿状核球が分化して分葉核球になる。
原則として、分葉核球上昇は細菌感染、リンパ球上昇はウイルス感染の場合が多い。
問13 ALLは成人と小児のどちらに多い？
解答
問14 小児急性白血病のリスクファクターはを五つ挙げよ。
解答
・２歳以下、１０歳以上
・男児
・AMLである（大人にかかる病気は子どもに負担）
・末梢白血球数 2万/μl以上
・フィラデルフィア染色体陽性
問15 細胞質に空胞（脂肪滴）を有する芽球があれば何を疑う？
解答
Burkittリンパ腫
※細胞質に穴があいたような組織像を、星空像(starry sky appearance)という。
※びまん性大細胞性B型リンパ腫でも、同様の所見がみられることがある。
※B細胞性リンパ腫+B細胞性リンパ腫の白血病化したもの。
問16 ALLのリスクファクターを四つ挙げよ。
解答
●フィラデルフィア染色体（大人に多く陽性）
●白血球数 3万以上
●30歳以上
●t(4,11) ←これがみられるのは2歳以下の前駆B細胞系リンパ腫（乳児白血病）
問17 寛解の四条件とは？
解答
●芽球が５％以下（正常化）
●末梢血に芽球がない（正常化）
●造血能回復
●上記が四週間持続
問18 寛解しても、何個相当の白血病細胞が残存するか。
解答
問19 化学療法でどのような理由で寛解がえられるか。
解答
白血病細胞より正常細胞の方が早い回復をえられる。だからこそ化学療法で一旦すべての細胞を殺してリセットしたあと、正常細胞の方が増えることができ、寛解に達せられる。
問20 ALLの寛解導入に用いる薬剤をといえば？ 六つ挙げよ。
解答
ビンクリスチン
アントラサイクリン
アドリアマイシン
プレドニゾロン
L-アスパラギナーゼ
シクロホスファミド
※とくにL-アスパラギナーゼが特徴的。
問21 地固め療法のときに追加する薬剤を二つ挙げよ。
解答
問22 フィラデルフィア染色体陽性ALLに用いる薬剤といえば？
解答
ABLチロシンキナーゼ阻害薬（イマチニブ、ダサチニブ）
問23 代謝拮抗薬の作用機序は？
解答
DNA複製に必要なピリミジン塩基またはプリン基と酷似した構造で、細胞分裂の際にこれらの塩基にまぎれこんで複製を阻害する。
メトトレキサートはプリン合成に必要な補酵素である葉酸に酷似した物質で、プリン体合成を阻害する。DNAの材料であるプリン体そのものを合成させなくする点において、他の代謝拮抗薬と異なる。
問24 植物アルカロイドの作用機序は？
解答
問25 白血病治療でのステロイドの作用機序は？
解答
問26 白血病における最強の治療法は？
解答
問27 メトトレキサートの拮抗薬は？
解答
問28 中枢神経白血病とは？
解答
抗白血病薬は脳血液脳関門を通りにくく、くも膜下腔まで浸潤した白血病細胞を攻撃できない。このため寛解期になってから髄膜浸潤の所見（脳脊髄液の蛋白高値、糖低下）がみられる。
問29 ＭＤＳとは？
解答
Myelo dysplastic syndrome骨髄異形成症候群のこと。
造血幹細胞が質的異常をきたし、骨髄球系細胞に形態異常と機能異常をもたらす。高齢者に多い。
問30 ＭＤＳでの骨髄の状態は？
解答
問31 ＭＤＳの二つの側面は？
解答
ⅰ）不応性貧血：治療抵抗性
ⅱ）前白血病状態（とくにAMLに移行しやすい）
※つまり予後不良
問32 芽球数5%-20%のMDSはなんという？
解答
RAEB（RA with excess of blasts芽球増加を伴う不応性貧血）
ほかのタイプのMDSは骨髄中の芽球が5%以上。
問33 MDSでもっとも頻度が高いタイプは？
解答
問34 5q-症候群で認められる貧血は、どんな貧血？
解答
問35 再生不良性貧血と骨髄異形成症候群のちがいを簡単に図示せよ。
解答
MDS 再生不良性貧血
問36 sideroblastとは？
解答
鉄芽球のこと。トランスフェリンで運ばれたFe3+は、造血細胞の細胞質に入り鉄芽球になる。ミトコンドリアはこの鉄芽球内でヘム合成を担っている（ヘム鉄＝プロトポルフィリン＋鉄）。
なお、赤芽球の約40%が鉄芽球である。
問37 Fe2+とFe3+を区別するには？
解答
問38 環状鉄芽球とは？
解答
鉄芽球過剰状態。核を取り囲むミトコンドリア内に鉄が蓄積している。
問39 環状鉄芽球を呈する疾患を二つ挙げよ。
解答
ⅰ）鉄芽球性貧血：ヘム合成障害にともなう鉄利用障害（鉄が使われず溜まり渋滞をおこす）
ⅱ）RARS：RA with ringed sideroblasts”環状鉄芽球をともなう不応性貧血”
環状鉄芽球細胞が15%以上になったRAを指す。
大球性貧血の赤血球と小球性の赤血球が混在する二相性形態を示す。
問41 血液内科領域でのRAとは？
解答
Refractory anemia不応性貧血のこと。通常の貧血の治療をしても治らない。
問42 MDSでの赤血球系の血液像は？
解答
正常多染性赤芽球
巨赤芽球性変化
多核・過分葉
Sideroblast
問42 MDSでの白血球系の血液像は？
解答
問43 MDSでの血小板系の血液像は？
解答
問44 偽ペルガー異常はそんな形態？
解答
問45 CMLの本態は？
解答
Chronic myelogenous leukemia（慢性骨髄性白血病）の本態は、分化障害のない異常幹細胞の増殖。
問46 CMLでの腹部CT所見で特徴的なのは？
解答
問47 フィラデルフィア染色体とは？
解答
9番と22番染色体が転座を起こしてBCL/ABL融合遺伝子を有する異常染色体。
”フィラデルフィアのく（9）るしい夫婦（22）”
問48 BCL/ABL融合遺伝子の何が悪いのか。
解答
強いチロシンキナーゼ活性をもつタンパク質が作られ、細胞増殖が止まらなくなる。
問49 CML以外にフィラデルフィア染色体をもつのは？
解答
問50 遺伝子異常を起こしてCMLを発生させるのは？
解答
問51 CMLによる陰部合併症は？
解答
問52 CMLと類白血病との鑑別ポイントは？
解答
問53 キナーゼとは？
解答
何らかの蛋白をリン酸化する酵素のこと。つまり、チロシンキナーゼとは、チロシンをリン酸化する酵素。
問54 メシル酸イマチニブ（グリベック®）はどのように作用するか。
解答
ふだん、BCR-ABL細胞にATPがくっつくことで細胞増殖がおきてしまう。
そこで、シグナル伝達抑制薬（STI）のイマチニブがATPにとって代わってBCR-ABL細胞にくっつくことで、細胞増殖させないようにする。
なお、フィラデルフィア染色体によって作られる蛋白を阻害するが、染色体そのものを変えるわけではない。
問55 NAP scoreとは？
解答
Neutrophil alkaline phosphatase（好中球アルカリフォスファターゼ）を青く染めて、NAPの活性度と数でもってNAPの成熟度を調べるスコア。
問56 CMLでのNAP scoreは？
解答
低下する。しかし、急性転化で上昇する（CMLの95%は急性転化で死亡）。
問57 CMLにおいて、増えた白血球が崩壊した際に血中に放出されるものを二つ挙げよ。
解答
ⅰ）ビタミンB12
ⅱ）核酸 ☞尿酸に代謝され、高尿酸血症になる。
問58 CMLの急性転化を診断する方法を二つ挙げよ。
解答
ⅰ）NAP score上昇
ⅱ）骨髄穿刺dry tap
問59 NAP scoreが上がるものを四つ挙げよ。
解答
●CMLの急性転化
●真性多血症
●特発性骨髄線維症
●類白血病反応
問60 NAP scoreが下がるものを四つ挙げよ。
解答
◇CML
◇発作性夜間血色素尿症
◇MDS
◇赤白血病
問61 CMLの治療で用いる薬剤のうち、ヒドロキシ尿素の役割は？
解答
血球コントロール目的。白血球数10万を1万以下にしたり、白血球と同時に増えた血小板100万を20万くらいにして血栓予防したりする。
問62 TdTとは？
解答
Terminal deoxynucleotidyl transferaseの略で、DNAを重合させる酵素。リンパ系かつ未熟な細胞しか持たないので、CMLの急性転化がAMLタイプに移行するのかALLタイプに移行するのか区別できる。
問63 TdT活性でCMLの急性転化を判別すると？
解答
TdT活性あり：ALL
TdT活性なし：AML（こっちの方が多い）
問64 IFN-αはCMLにどのように作用するのか。
解答
IFN-αにはCMLのフィラデルフィア染色体クローンを抑制する効果がある。個体差もあり、投与を中止すれば再発するが、少量のAra-Cとの併用により有効性が高まることが報告されている。
問65 MPDはどうやって疾患を分類している？
解答
Myelo proliferative disorder骨髄増殖性疾患は四疾患に分類され、どれも汎血球増加を示す。
ⅰ）CML→とくに顆粒球系が増加（赤血球系は正常）。BCR-ABL：t(9,22)がキーワード。
ⅱ）真性多血症→とくに赤血球系が増加
ⅲ）本態性血小板血症→とくに血小板系の増加
ⅳ）骨線維症→骨髄間質細胞の増加→汎血球現象
のように、とくに著増する血球成分で分類している。ⅱ）からⅳ）の遺伝子異常は、Jak2遺伝子の点突然変異＝V617Fである。
問66 真性赤血球増加症のWHO診断基準におけるHb値は？
解答
男性では18.5 g/dlを超える
女性では16.5 g/dlを超える
問67 真性多血症の診断で重要な三要素は？
解答
●NAP score上昇
●脾腫
●血清ビタミンB12
問68 多血症のうち、続発性と真性を見分ける検査所見は？
解答
続発性の場合は、動脈血中の酸素量低下
真性の場合は、動脈血中の酸素量は正常
問69 本態性血小板血症の特徴は？
解答
問70 血小板機能異常とは？
解答
問71 骨髄線維症は骨髄が線維化してから巨核球が増えるのか、巨核球が増えてから骨髄が線維化するのか、どちらか？
解答
クローナルに増えた巨核球がサイトカインを出すことで骨髄が線維化していく。
問72 骨髄線維症の末梢血標本上の特徴は？
解答
ⅰ）tear drop cell涙滴赤血球
ⅱ）leuko erythroblastosis
問73 leuko erythroblastosisとは？ 原因を二つ述べよ。
解答
末梢血にあらわれる筈のない赤芽球と顆粒球の幼弱細胞が認められること。骨髄のバリアー破綻と髄外造血が原因。
問74 leuko erythroblastosisを示すものを二つ挙げよ。
解答
問75 類白血病反応とは？
解答
基礎疾患に二次的に反応してⅰ）白血球数5万以上、ⅱ）leuko erythroblastosisをきたすものである。粟粒結核は白血球低下のくせにⅱ）を満たす。
問76 骨髄穿刺でdry tapをおこす疾患を三つ挙げよ。
解答
問77 骨髄線維症の三徴とは？
解答
ⅰ）肝脾腫（髄外造血による）
ⅱ）leuko erythroblastosis（髄外造血による）
ⅲ）骨髄の広範な線維化・骨転化（ⅰとⅱの代償による）
●髄外造血によって門脈圧亢進症をきたすことがある。
●造血の場が線維化するので汎血球減少を示す。
問78 骨髄穿刺はどの部位におこなう？ 二つ挙げよ。
解答
胸骨：第二、第三肋間胸骨上
腸骨：上後腸骨棘，上前腸骨棘
骨髄に細胞が詰まっている状態のときほど痛い。
問79 骨髄穿刺の流れは？
解答
塩酸プロカインなどで局所麻酔したあと、16ゲージなどの太い針で一気に吸い上げる。吸い上げるとき、患者がふんばれるよう大きく息を吸ってもらう。
問80 腫瘍細胞がT細胞のマーカーもB細胞のマーカーも有する疾患といえば？
解答
問81 T細胞、B細胞が未熟で腫瘍化しているのをみた場合、骨髄中とそれ以外で分けると、どのような疾患が考えられるか。
解答
骨髄中での所見なら→ALL
末梢血・リンパ節での所見なら→悪性リンパ腫
問82 Hodgkin病でみられる採血検査の非特異的な特徴は？
解答
好酸球高値
血清銅高値
リンパ球数は低下
※ツベルクリン反応陰転化も。
問83 Hodgkin病患者の脂腺はどうなっている？
解答
問84 なぜHodgkin病で貧血がおこるのか。
解答
問85 Hodgkin病の初発といえば、たいていどこ？
解答
問86 B症状とは？
解答
ⅰ）発熱（Pel-Ebstein型発熱）
ⅱ）盗汗
ⅲ）体重減少（六か月で10%の体重減少）
問87 Hodgkin病における三つの放射線照射野は？
解答
ⅰ）マントル照射野
ⅱ）傍大動脈照射野
ⅲ）逆Y字照射野
問88 Ann-Arbor分類でのステージ分類で治療方針はどうちがうか？
解答
ステージⅠ、Ⅱ →放射線療法
ステージⅢ、Ⅳ →化学療法
※Ⅱまでは横隔膜をこえない。
問89 Hodgkin病への主な治療法であるABVDの内容は？
解答
アドリアマイシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン
問90 ブレオマイシンの副作用といえば？
解答
問91 COPPとは？
解答
かつてのHodgkin病に対する化学療法。
シクロホスファミド、オンコビン（ビンクリスチンのこと）、プロカルバジン、プレドニゾン
問92 Hodgkin病の組織分類であるRye分類を予後の順に述べよ。
解答
◇リンパ球優勢型（LP）
◇結節硬化型（NS）
◇混合細胞型（MC）
◇リンパ球減少型（LD）
問93 悪性リンパ腫の予後因子を五つ挙げよ。
解答
年齢
病期
LDH
全身状態（パフォーマンス・ステイタス）
節外性病変
問94 非Hodgkinリンパ腫の概念を述べよ。
解答
Hodgkin病以外のリンパ腫の総称。”疾患群”と捉えた方がよく、約40種類の疾患をまとめて非Hodgkinリンパ腫という。Burkittリンパ腫やMALTリンパ腫も非Hodgkinリンパ腫の一種である。
問95 非Hodgkinリンパ腫の初発好発部位は？
解答
Waldeyer輪
胃
※とはいえ、多種多様な疾患を抱えているので不規則。
問96 非Hodgkin病の化学療法といえば？
解答
問97 R-CHOPとは？
解答
CHOPとは、シクロホスファミド、ヒドロキシダウノルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン
※ヒドロキシダウノルビシンは、ドキソルビシンのこと（商品名はアドリアマイシン®）
R-は、リツキシマブのこと。
問98 リツキシマブを用いる場合は、どのような非Hodgkinリンパ腫か。
解答
問99 非Hodgkin病リンパ腫はT細胞性が多いか、B細胞性が多いか。
解答
問100 悪性リンパ腫の疾患概念を、リンパ節の役割や利根川理論の観点から述べよ。
解答
B細胞は、「数々の抗原に対して、それらに対抗する抗体の遺伝子組み換えを行う」という利根川理論にのっとって、様々な形でたくさん作られる。リンパ節は、そうしてできた顔つきのちがうB細胞たちをふりわける部位である。リンパ節が「今はいらない」というB細胞を処理することで、「今必要」なB細胞のみを分化・増殖させることができる。
この機構が破綻して様々なB細胞があふれかえるものが悪性リンパ腫である。それでもなお、異常B細胞に免疫反応をおこせるものがHodgkin病、それすらできないのが非Hodgkinリンパ腫である。
問101 bcl-2遺伝子とは？
解答
18q21にマッピングされ、濾胞性B細胞性リンパ腫に特異的な遺伝子。
問102 代表的なT細胞性の非Hodgkinリンパ腫を二つ挙げよ。
解答
問103 CLLの概念は？
解答
Chronic lymphocyte leukemia 慢性リンパ性白血病は、成熟したBリンパ球末梢血中で腫瘍性に増加する疾患（非Hodgkinリンパ腫のひとつ）。
問104 CLLの病態生理と臨床所見を説明せよ。
解答
ⅰ）まず、異常Bリンパ球が異常増殖する。
ⅱ）その結果、リンパ節が腫大する。
ⅲ）また、増殖するのは異常Bリンパ球なので正常な抗体産生能は低下し、低γ-グロブリン血症となる（易感染性）。
ⅳ）そのかわり、異常な抗体ばかり産生され、AIHAやITPを合併する。
ⅴ）上記のⅳに加えて、骨髄浸潤にともなう造血能低下によって貧血・血小板減少をきたす。CLLは予後良好だが、このⅴ）までみられると、予後不良。
問105 「リンパ性白血病」と「リンパ腫」のちがいは？
解答
骨髄から出た腫瘍リンパ細胞 →リンパ性白血病
骨髄から出た正常リンパ細胞がリンパ節で腫瘍細胞化 →リンパ腫
※だから、腫瘍リンパ細胞がリンパ節でたむろっているうちは非Hodgkin病。これが血中にあふれればCLLと名を変える。
問106 CLLの治療薬を三つ挙げよ。
解答
問107 代表的なCDマーカーは？
解答
T細胞性：1ケタ
B細胞性：CD10、CD19、CD20
Myeloid：CD13、CD33 →Mo
Stem cell：CD34
PNH：CD55
※リンパ球ではない腫瘍性疾患では、CDマーカーを調べる必要はほとんどない。
問108 血液内科領域におけるMHCとは？
解答
major histocompatibility complexの略称。T細胞が抗原提示する際の免疫複合体。
問109 MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱに合致するそれぞれのCDマーカーは？
解答
問110 HCLとは？
解答
問111 HCLは若年に多いか、高齢者に多いか？
解答
問112 HCLの治療薬は？
解答
酒石酸抵抗性酸性ホスファターゼ陽性
インターフェロンも有効
問113 HCLの造血の場と所見について述べよ。
解答
造血の場である脾臓がやられて巨脾、骨髄がやられてdry tap
問114 HCLの位相差顕微鏡所見とはどのような所見か。
解答
問115 アフリカでみられる非Hodgkinリンパ腫は？
解答
問116 Burkittリンパ腫は大人に多い？ 小児に多い？
解答
小児に多い。
※Burkittリンパ腫のwikipediaをしらべると、アフリカの子どもの写真が出てくる。
問117 Burkittリンパ腫の原因を三つ挙げよ。
解答
ⅰ）免疫不全
ⅱ）EBウイルス
ⅲ）t(8,14)の染色体転座
※バー（B）キット（kid）は（8）いいよ(14)＝予後良好
問118 Burkittリンパ腫で過剰発現している遺伝子は？
解答
問119 リンパ形質細胞性リンパ腫といえば？
解答
問120 ATLLを英語でいうと？
解答
Adult T cell leukemia/lymphoma
成人T細胞性白血病/リンパ腫
問121 ATLLを引き起こすウイルスは？
解答
問122 HTLV-1による癌化の機序は？
解答
ⅰ）ウイルスのtax遺伝子がIL-2とIL-2レセプター抗体を増殖させる。
ⅱ）IL-2によるT細胞増殖作用が起こる。
問123 HTLV-1キャリアは日本のどこに多い？
解答
問124 HTLV-1の感染経路を三つ挙げよ。
解答
問125 ATLLの二大合併症は？
解答
問126 高カルシウム血症にはどんな対応をすればよいか。
解答
生食の輸液
※高カルシウム性クリーゼのときは、ビスホスホネート。
問127 なぜATLLで高カルシウム血症が起きるのか。
解答
ATLL細胞がPTHrP副甲状腺ホルモン関連蛋白を産生するので。
問128 慢性型ATLLへの対応は？
解答
問129 急性型や進行例ATLLへの対応は？
解答
問130 皮膚T細胞リンパ腫の代表疾患を二つ挙げよ。
解答
ⅰ）菌状息肉症
ⅱ）セザリー症候群
※皮膚限局型がⅰ）で、末梢血まで出現したのがⅱ）
