問1. 腎組織標本を見る上で、まず着目するべきポイントを3つ挙げよ。
解答
・メサンギウム細胞の異常なのか
：メサンギウム細胞が増殖すると、毛細血管が潰され、腎機能低下と血尿が出る。
・血管内皮細胞の異常なのか
・Bowman嚢の異常なのか
※腎臓領域が不得手という方の多くは、『メサンギウム増殖性腎炎』『膜性腎症』『ネフローゼ症候群』『半月体形成腎炎』・・・などをごちゃ混ぜにしているように見受けられる。
これら腎疾患は、臨床診断名と病理診断名の二つに分類して整理しておく必要がある。
例：“メサンギウム増殖性腎炎のIgA腎症“
“半月体形成性腎炎の急性進行性糸球体腎炎”
なお、病理診断名とは、当然ながら腎生検を行って初めて得られる診断名である。
問2 係蹄壁とは何か？
解答
糸球体係蹄のループがBowman嚢内腔に面して飛び出した部分のこと。Bowman嚢に濾過液を送り出している。
問3 糸球体腎炎の定義を簡潔に述べると？
解答
問4 メサンギウム細胞・基質が増殖する機序は？
解答
一言で言えば、液性免疫に基づくⅢ型アレルギー。
メサンギウム領域に免疫複合体が沈着すると、補体の好中球走化作用で免疫複合体が貪食される。すると、リソゾームが周囲の組織にばら撒かれてしまい、組織破壊が生じる。その修復機転として、メサンギウムが増殖する。
問5 Ⅱ型アレルギーが関与する腎疾患といえば？
解答
問6 急性糸球体腎炎(AGN)と関連の深い細菌とウイルスを述べよ。
解答
問7 急性糸球体腎炎の典型的な先行感染例を2つ挙げよ。
解答
・扁桃腺炎(上気道感染)
・膿痂疹
※つまり、小児、特に男児に多い。
問8 humpとは？
解答
基底膜のたこ足細胞側に見られる免疫複合体の沈着像。
問9 急性糸球体腎炎の蛍光顕微鏡所見の特徴を2つ挙げよ。
解答
・糸球体係蹄へのC3の顆粒状沈着
・糸球体係蹄へのIgGの沈着
問10 急性糸球体腎炎のtrias(3主徴)は？
解答
問11 急性糸球体腎炎で血尿が見られるのはなぜ？
解答
Ⅲ型アレルギー機序で糸球体の組織が障害されるため。
※よって、メサンギウム細胞が増殖する。
問12 急性糸球体腎炎で浮腫と高血圧が見られるのはなぜ？
解答
GFR低下によってナトリウムと水分が貯留し、細胞外液量が過剰になったため。
問13 急性糸球体腎炎の病期最初期では、尿量はどうなる？
解答
問14 急性糸球体腎炎の免疫学的検査所見を2つ挙げよ。
解答
・ASO、ASK(菌体成分)血清濃度上昇
・血清補体価(C3)の消耗性低下
※特に補体価が低下する所見は頻出問題であり、臨床上の鑑別においても非常に重要。
問15 急性糸球体腎炎の治療は？
解答
対症療法が中心で、安静と保温が第一。
β溶連菌に活動性があれば、ペニシリンも投与する。
※補体化が下がるため、免疫・膠原病と考えステロイドを使用しがちであるが、浮腫と血圧上昇を招きうるためステロイドは禁忌と考えておいた方がよい。AGNの治療を問う問題では、必ずといって良いほどステロイドが選択肢にまぎれこんでいるので早合点しないように注意したい。
問16 急性糸球体腎炎症例に対する食事療法の内容を述べよ。
解答
GFRの低下に対して、低塩食、低蛋白食、高カロリー食
問17 低補体血症性腎炎を3つ挙げよ。
解答
・ループス腎炎
・急性糸球体腎炎
・膜性増殖性糸球体腎炎
問18 急速進行性糸球体腎炎(RPGN)の概念は？
解答
問19 急性進行性糸球体腎炎の腎生検所見で特徴的なものは？
解答
問20 急性進行性糸球体腎炎を3つに分類すると？
解答
ⅰ) 抗糸球体基底膜(GBM)抗体型：Ⅱ型アレルギー。GBMへの自己抗体形成が原因。
ⅱ) 免疫複合体型：基礎疾患に続発。
ⅲ) pauci-immune型：P-ANCA(MPO-ANCA)が好中球を攻撃し、MPOをまき散らすことが原因。従って、RPGNでP-ANCAの検索は必須である。
問21 急性進行性糸球体腎炎の3つの型のうち、最多のものはどれか？
解答
Pauci-immune型(40%)
※非常に大雑把だが、国試においては、pauci-immune型≒P-ANCA関連腎炎≒顕微鏡的結節性多発動脈炎→皮膚潰瘍・腹痛・間質性肺炎といった腎外病変を問う・・・という流れで問われる場合が多い。
問22 糸球体基底膜と肺胞基底膜の共通点は？
解答
問23 抗GBM抗体型で肺胞出血を呈するものをなんという？
解答
問24 急性進行性糸球体腎炎ではどのような臨床的な異常所見がみられるか。
解答
・メサンギウムが障害→ⅰ)血尿で貧血、ⅱ)GFR低下で乏尿、浮腫、血圧上昇
・係蹄壁が障害→ネフローゼ症候群
問25 急性進行性糸球体腎炎の治療を5つ挙げよ。
解答
ⅰ) 発症早期の大量ステロイドパルス療法
ⅱ) 免疫抑制剤
ⅲ) 抗凝固薬
ⅳ) 抗血小板薬
ⅴ) 血漿交換
※半月体の線維化が始まる前にステロイドと上記ⅰ)～ⅳ)を組み合わせたカクテル療法を行う。治療開始時期と半月体の程度が予後を左右する。
問26 急性進行性糸球体腎炎で用いられる免疫抑制剤を3つ挙げよ。
解答
・シクロフォスファミド
・アザチオプリン
・シクロスポリン
問27 肺に壊死性肉芽腫を伴う急性進行性糸球体腎炎といえば？
解答
Wegener肉芽種
※2012年に国際的に“多発血管炎性肉芽腫症(GPA)”に名称変更された。
問28 IgA腎症の疫学的特徴は？
解答
問29 IgA腎症の免疫複合体は、なぜ糸球体に沈着するのか。
解答
IgA腎症でみられるIgAは、もともと異常発現して産生されたもので、IgAヒンジ部の糖鎖不全がメサンギウム領域に沈着させやすくさせている。
※正確には諸説あり、定説は不明。現時点では、“IgAの構造自体がおかしいのでメサンギウムにひっかかりやすい”と覚える。
問30 IgA腎症において、メサンギウム領域にIgAが沈着している様子を確認するには、どのような方法での病理的検査を用いるか。
解答
問31 IgA腎症発見の典型的契機と言えば？
解答
学童期から青年期にかけてのchance hematuria
問32 chance hematuriaとは？
解答
健診で偶然見つかる顕微鏡的血尿。
感冒にかかると、コーラ色の肉眼的血尿に変化する。
問33 IgA腎症の血清補体価が正常なのはなぜか。
解答
IgA腎症は慢性疾患なので、慢性経過の中で補体が容易に補充されるため。
問34 IgA腎症の予後は？
解答
問35 IgA腎症の予後不良因子を4つ挙げよ。
解答
・病理検査で線維化がある。
・病初期から多量の蛋白尿(>1.0g/day)
・高血圧の合併
・腎不全
問36 IgA腎症の予後と無関係な臨床指標を2つ挙げよ。
解答
・血尿の程度
・血清IgA値
※血尿は見た目が派手だが、その時の体調に左右されるものなので長期予後とは相関しない。血清IgA値が予後と関係しない点は頻出である。
問37 IgA腎症の患者に指導する内容を述べよ。
解答
過度の労作と過剰な塩分摂取を避けること。
※慢性腎不全での食事制限も頻出項目である。
蛋白制限・・・1日0.6g/kg～0.8g/kg(ここで指す体重とは、標準体重である点に注意！)
塩分制限・・・1日7g以下
問38 IgA腎症の治療を3つ挙げよ。
解答
・抗血小板薬：血小板による毛細血管障害の防止
・ACE阻害薬：腎保護作用
・副腎皮質ステロイド：蛋白尿の強い症例のみ。抗炎症作用に期待。
問39 膜性増殖性糸球体腎炎(MPGN)で増殖、肥厚するものを3つ挙げよ。
解答
ⅰ)メサンギウム領域
ⅱ)内皮細胞
ⅲ)基底膜
上記のⅰ)、ⅱ)の増殖で毛細血管内腔障害→血尿が発生
上記のⅲ)の増殖で基底膜障害→ネフローゼ症候群が発生
問40 MPGNのⅠ型とⅡ型の違いとは？
解答
両者の違いは沈殿物の生ずる部位。
Ⅰ型では基底膜と内皮細胞の間に生じる。
Ⅱ型では基底膜のど真ん中に生じる。
問41 Ⅱ型MPGNで症状が改善するにつれて濃度の低下する自己抗体とは？
解答
C3 nephritic factor(C3NeF)
問42 MPGNにおける糸球体係蹄の特徴は？
解答
問43 基底膜の肥厚を知るには何染色を行う？
解答
問44 Ⅰ型MPGNにおける基底膜の特徴は？
解答
問45 double contourが出現する理由は？
解答
メサンギウム細胞の突起が内皮細胞下腔(基底膜と内皮細胞の間)に介在するため。
問46 MPGNの沈着物に含まれる補体は？
解答
問47 MPGNの初発症状は？
解答
50%がネフローゼ症候群
30%が腎炎症状(GFR低下)
20%が無症候性蛋白尿
問48 MPGNと同様の病理所見を示すものといえば？
解答
問49 MPGNは若年者に多いか、高齢者に多いか。
解答
問50 MPGNの治療は？
解答
カクテル療法(ステロイド+免疫抑制薬+抗血小板薬+抗凝固薬)
※ステロイド抵抗性のネフローゼ症候群を来たし、予後は不良。
問51 CH50とは何か。
解答
補体の総合値。MPGNで低下する。※クリオグロブリン血症、低補体血症、リウマトイド因子の三つのキーワードとともに覚えておきたい。
問52 Alport症候群の遺伝形式は？
解答
問53 Alport症候群の症状を4つ挙げよ。
解答
・進行性の糸球体腎炎(血尿)
・感音性難聴
・白内障
・円錐角膜
問54 成人ネフローゼ症候群の診断基準は？
解答
ⅰ) 蛋白尿 3.5g/日以上が持続
ⅱ) 血清アルブミン < 3.0g/dL
ⅲ) 浮腫
ⅳ) 高コレステロール血症 (血清総コレステロール値 250mg/dL以上)
※著作権保護のため詳細は記載できないが、メディックメディア社出版の書籍『Dr.Kのスーパーフレーズ』が秀逸な語呂を掲載している。ネフローゼ症候群の診断基準は必ず出題されるばかりか、臨床でも必須の知識なので、語呂を使ってでも確実に覚えておかねばならない。
問55 ネフローゼ症候群を簡潔に述べると？
解答
基底膜が障害され、チャージバリア、およびサイズバリアが破綻するため、アルブミンを中心とする血清蛋白質が尿中へ流出してしまう病態。
問56 なぜネフローゼ症候群ではコレステロール値が上昇するのか。
解答
喪失したアルブミンを補おうと、肝臓でアルブミンの合成が開始されるが、同時にコレステロールまで合成されてしまうため。
問57 原発性ネフローゼ症候群を来たす疾患を4つ挙げよ。
解答
ⅰ) 微小変化型ネフローゼ症候群
ⅱ) 膜性腎症
ⅲ) 巣状糸球体硬化症
ⅳ) 膜性増殖性糸球体腎炎
このほか、急性糸球体腎炎、急速進行性糸球体腎炎、IgA腎症の一部もネフローゼ症候群をきたす。逆に、“絶対に基底膜が障害されない糸球体腎炎“は在りえない。
問58 続発性ネフローゼ症候群を来たす原因を7つ挙げよ。
解答
ⅰ) 糖尿病性腎症
ⅱ) アミロイド腎
ⅲ) ループス腎炎
ⅳ) B型肝炎ウイルス感染症
ⅴ) 悪性腫瘍
ⅵ) 金製剤
ⅶ) アレルギー
問59 なぜ痛風腎はネフローゼ症候群を起こさないのか。
解答
痛風腎の主座は髄質、つまり尿細管上皮であり、糸球体基底膜ではないため。
腎盂腎炎や急性尿細管壊死も同様である。
問60 ネフローゼ症候群の尿沈渣で特徴的所見は？
解答
脂肪滴
※この設問は尿検査の写真で出題される場合がある。脂肪滴の認められる尿所見からネフローゼ症候群を読み解き、原因を言及する、といった類の問題である。
問61 脂肪滴が硝子円柱と結合すると何ができるか？
解答
脂肪円柱、または卵円形脂肪体(偏光顕微鏡で“マルタの十字架”と呼ばれる。)
問62 ネフローゼ症候群で血清値の上昇を示すものを4つ挙げよ。
解答
・グロブリン
・フィブリノーゲン
・コリンエステラーゼ
・LDLコレステロール(βリポ蛋白)
※いずれも肝臓での合成が亢進するため。
問63 微小変化型ネフローゼ症候群の疫学上の特徴といえば？
解答
問64 微小変化型ネフローゼ症候群の電子顕微鏡上の特徴は？
解答
問65 微小変化型ネフローゼ症候群の発症様式は？
解答
問66 微小変化型ネフローゼ症候群の治療法を4段階で示せ。
解答
ⅰ) 安静
ⅱ) 食塩制限と飲水管理(浮腫対策)
ⅲ) 副腎皮質ステロイド
ⅳ) ループ利尿薬
本症は病的T細胞が未知のサイトカインを分泌してチャージバリアを失わせるという機序なので、ステロイドを投与すると病的T細胞がおとなしくなり、チャージバリアが復活する。その代わり、ステロイドを中止すると再燃する。
問67 膜性腎症の好発年齢は？
解答
壮年期から中高年。
※成人の原発性ネフローゼ症候群で最多。高齢者の原発性ネフローゼ症候群といえば本症である。
問68 続発性膜性腎症の基礎疾患は？
解答
・膠原病(SLE、シェーグレン症候群)
・感染症(B型肝炎ウイルス感染症、梅毒、マラリア)
・悪性腫瘍(胃癌、大腸癌、肺癌)
・薬物(金製剤、D-ペニシラミン)
問69 膜性腎症において、スパイク様突起をみるための染色法は？
解答
問70 膜性腎症での蛍光抗体法の所見といえば？
解答
問71 膜性腎症でのHE染色像の特徴は？
解答
基底膜の肥厚像
※『糸球体の虫食い像』といえば膜性腎症。
問72 膜性腎症において、肉眼的血尿は見られるか？
解答
問73 膜性腎症の血清IgG値、および補体価は？
解答
問74 膜性腎症の合併症といえば？
解答
問75 膜性腎症の予後・治療は？
解答
約半数が自然寛解する。
寛解しない場合は、ステロイド、抗血小板薬、ACE阻害薬を用いる。
問76 巣状糸球体硬化症の“硬化”とはどのような意味か？
解答
“メサンギウム基質の増殖”を指す。
メサンギウム細胞も増殖していたら“増殖症”と呼ぶ。
なお、巣状糸球体硬化症を一言でいうと、『ステロイド抵抗性の慢性ネフローゼ症候群』
問77 巣状糸球体硬化症の好発年齢は？
解答
問78 巣状糸球体硬化症の原因ウイルスといえば？
解答
問79 巣状糸球体硬化症の蛍光抗体法でみられる所見は？
解答
IgMとC3沈着
※国試では、蛍光IgM免疫組織標本で顆粒状沈着を示すのは巣状糸球体硬化症のみである。
問80 巣状糸球体硬化症のPAS染色では何が認められる？
解答
問81 巣状糸球体硬化症の症状は？
解答
顕微鏡的血尿と蛋白尿、高血圧
たこ足細胞が脱落し基底膜がむき出しになるので。
問82 巣状糸球体硬化症の治療は？
解答
First choiceはステロイド(ステロイド抵抗性だが)
腎移植も適応となるが、移植後の再発が多い。
問83 巣状糸球体硬化症の基礎疾患となる泌尿器疾患は？
解答
