虚血性心疾患への血行再建術について

問1 血行再建術について正しいものを選べ。 a) LMT病変の無い三枝病変では、DESを用いたPCI群とCABG群とで予後に差が無い。 b) LMT病変のある三枝病変では、DESを用いたPCI群とCABG群とで、両者の生命予後に差は無い。 c) 安定狭心症患者へのPCIは、薬物療法と比べて不安定狭心症の予防効果が皆無である。 d) 安定狭心症患者へのCABGは生命予後に貢献し、特に5年以後から顕著となる。 e) LMTからLADにステントを1本留置した群と、LMTから側枝にもステントを留置(ステント2本)した群とで、予後に差は無い。 ※LMT:左主幹部、LAD:左前下行枝、DES:薬剤溶出型ステント、PCI:経皮的冠動脈形成術、CABG:冠動脈バイパス術解答を読む

解答 d) a) DES導入後のSYNTAX試験では、PCI群はCABG群に比べて生命予後が不良で、心筋梗塞の再発率、再血行再建率も高い結果であった。この試験全体の症例のうち、PCIでもCABGでも可能な症例は半数を占めていたが、この内PCI群になった例は16%しかいない。これはよりPCI向きの症例に選別されたことを意味している。さらにCABG群はPCI群よりもスタチンやβ遮断薬などの投与率が低いことにも注目すべきである。なお、従来型ステント(BMS)時代にLMT病変の無い多枝病変でPCI v.s CABGの比較研究が行われたが、DES時代の研究と異なり、PCI群で再血行再建率が高いものの、生命予後と心筋梗塞発生率に差はないという結果だった。 b) CREDO-Kyoto試験において、DES導入後のPCI群は、CABG群と比べて再血行再建率や死亡率が高いことが明らかになった。なお、三枝病変の無いLMT病変に対する臨床研究は2011年のガイドラインの時点では未報告である。 c) PCIと薬物療法の間で予後の差が無いという報告はCOURAGE試験が有名である。この試験では確かにPCIに不安定狭心症の予防効果は無いとの結果であったが、本邦で行われた同様のJSAP試験では、不安定狭心症の予防効果が確認された。 d) 文面通り。5年目から顕著となり、10年目まで持続する。しかし、この結果は1970年-1980年代の統計に基づいたものであり、近年の薬物療法の進歩によって、このCABGの恩恵は相対的に小さくなってきている。 e) j-Cypher試験のことを指しており、左主幹部から左前下行枝に1 本のステントで治療した症例と比較して分岐部の側枝にもステントを留置する、いわゆる2ステント手技が行われた症例は再血行再建率、心臓死の発生率が高かった。

問2 造影剤使用後の腎障害に関して誤っているのものを二つえらべ。 a) 造影剤腎症の定義は、「造影剤使用後24時間後以内に血清クレアチニン値が25%上昇または0.5mg/dL上昇」である。 b) PCI後72時間以内に造影剤を再び使用した例は要注意である。 c) 大動脈内バルーンパンピング法(IABP)使用患者は要注意である。 d) 造影剤腎症予測因子として貧血が挙げられる。 e) 造影剤腎症予測因子として80歳以上の高齢者が挙げられる。解答を読む

問3 ステント血栓症に関するもので誤っているものをえらべ。 a) 早期ステント血栓症の定義する期間はステント留置後1ヵ月以内である。 b) 遅発性ステント血栓症の定義する期間はステント留置後1ヵ月以後～1年以内である。 c) 超遅発性ステント血栓症(VLST)の定義する期間はステント留置後1年以後である。 d) 本邦のJ-Cypher研究では、VLSTの5年次までの年間発生率は2.0%である。解答を読む

問4 OPCABとOnCABについて誤っているものを二つえらべ。 a) 上行大動脈や頸動脈に石灰化やプラークがあればOPCABが選択される。 b) 血糖管理が不良な症例ではOPCABが選択される。 c) ローリスク例ではOPCABの方がOnCABよりも生命予後が良い。 d) OPCAB例はOnCAB例よりも早期死亡率や周術期合併症、ICU滞在期間が短い。 e) 中等度腎不全例において、OPCAB例はOnCAB例よりも腎機能保護効果がある。 ※OPCAB:オフポンプCABG、OnCAB:オンポンプCABGの略で、体外循環の使用の有無を指す。解答を読む

問5 内胸動脈グラフトについて正しいものをえらべ。 a) 両側内胸動脈の使用は縦隔洞炎の発症と関連がない。 b) 左内胸動脈-回旋枝バイパスは、左内胸動脈-前下行枝バイパスと同程度の成績である。 c) in-situ RITAの吻合部位は右冠動脈領域を優先するべきである。 d) 右冠動脈へのグラフトとして、GEAはSVGと比べて同程度の成績、または長期予後に優れる。 e) 大伏在静脈の10年開存率は80％程度である。 GEA:胃体網静脈、SVG:大伏在静脈、RITA:みぎ内胸動脈解答を読む

問6 グラフトアレンジメントについて正しいものを二つえらべ。 a) in situ ITAの血流供給能は大動脈に吻合されたSVGのそれより優れる。 b) in situ ITAは、吻合冠状動脈のflow demandに呼応して流量や内径を増大させる。 c) Composite graftでは吻合冠状動脈との血流競合が問題となることがあり、標的冠状動脈の狭窄度が緩い場合には注意が必要である。 d) 右冠動脈にバイパスする際には、なるべく中枢側につなげる。 e) SVG使用後の抗血小板薬投与は不要である。解答を読む

問7 CABG周術期に関する集学的知見について、誤っているものをえらべ。 a) 術後の血糖値は，180mg/dL未満で管理目標することが望ましい。 b) 最近の前壁心尖部梗塞で，CABG後も壁運動異常が持続する場合は長期の抗凝固療法が望ましい。 c) 症状を伴う頚動脈病変がある患者、または症状がなくても片側あるいは両側に80％以上の頚動脈病変がある患者は、CABGの前にあるいは同時にCEAまたは頸動脈ステント治療(CAS)を行うことが推奨される。 d) CABGを行う患者で、中程度MRを伴う場合は僧帽弁手術の同時施行が望ましい。 e) CABGを行う患者で大動脈弁狭窄症(AS)を合併していても、軽度であればAVRの適応とはならない。解答を読む

問8 慢性虚血性心疾患に関して、誤っている記載を選べ。 a) CABG後に心機能の改善と判断する基準は、EF+5%以上の上昇である。 b) 無症候性心筋虚血は狭心症、心筋梗塞、心臓死の発生頻度が2～ 7 倍高い。 c) 左室拡張末期容積が20％増加するとリモデリング陽性とされる。 d) Holter心電図で数秒間でも水平型のST低下が認められれば心筋虚血陽性となる。解答を読む